Dans- en denksport Partycentrum Martien en Ellie Molenaar

 

Inschrijfformulier

dansseizoen 20010 - 2011

 

Uw gegevens: Gegevens van uw partner:
Naam *
Geslacht man vrouw* man vrouw
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telnr *
Mobiel nr
E-mail adres
* verplicht in te vullen

 

Voor welke cursus schrijft u zich in?
Brons Topklasse
Zilver Topklasse_speciaal
Goud Wedstrijddansers
Goud_ster Andere cursus, nl:

 

Welke lesavond heeft uw voorkeur?

Meerdere keuzes zijn mogelijk. Wij proberen dan zoveel mogelijk bij het maken van het dansrooster met uw wensen rekening te houden.
Maandagavond Vrijdagavond
Dinsdagavond Zaterdagavond (vroeg)
Woensdagavond Zondagavond
Donderdagavond Andere lesavond, nl:

 

Op welke wijze wilt u gaan betalen?
Het cursusgeld kan in één keer voldaan worden, of in 8 termijnen: 8 x € 26,50 per persoon  (totaal € 210,-- per persoon). Termijnbetalingen vinden altijd plaats op de eerste les van iedere maand.
pin
bank
giro
automatische incasso

 

Indien u nog aanvullende opmerkingen hebt, vult u deze dan hieronder in: